건강보험노트

본인부담상한제 환급 계산기

한 해 병원비가 소득분위별 상한액을 넘으면 초과분을 돌려받습니다. 2026년 기준으로 계산합니다.

소득분위

연봉이나 재산이 아니라 진료받은 해의 건강보험료 평균으로 정해집니다. 분위 경계는 직장가입자와 지역가입자가 따로 정해져 있습니다.

환급 예상액

1,270,000원

급여 본인부담 3,000,000원 − 상한액 1,730,000원

적용 상한액 (4~5분위)
1,730,000원
급여 본인부담금
3,000,000원
비급여 (상한제 대상 아님)
0원
최종 부담
1,730,000원

환급은 다음 해 8월 이후에 안내됩니다

공단이 전년도 진료분을 정산해 대상자에게 안내문을 보냅니다. 신청서를 내면 계좌로 입금됩니다. 병원이 진료 중에 미리 정산해 주는 ‘사전급여’도 있는데, 같은 병원에서 한 해 본인부담금이 최고상한액(843만원)을 넘은 경우에만 적용되고 요양병원은 대상이 아닙니다.

2026년도 본인부담상한액 기준입니다. 상한액은 매년 1월 전국소비자물가변동률을 반영해 조정됩니다. 소득분위는 공단이 산정하므로 실제 적용 구간이 다를 수 있습니다. 확정 금액은 국민건강보험공단(1577-1000)에서 확인하세요.

일 년에 낸 병원비에 천장이 있습니다

1월 1일부터 12월 31일까지 건강보험이 적용된 진료비 중 본인이 부담한 금액이 소득분위별 상한액을 넘으면, 그 초과분을 공단이 돌려줍니다. 큰 병에 걸려도 가계가 무너지지 않게 하려는 장치입니다.

2026년 상한액

소득분위일반요양병원 120일 초과
1분위 (하위 10%)90만원143만원
2~3분위112만원181만원
4~5분위173만원245만원
6~7분위326만원404만원
8분위446만원580만원
9분위536만원698만원
10분위 (상위 10%)843만원1,096만원

소득분위는 연봉이나 재산이 아니라 진료받은 해의 건강보험료 평균으로 정해집니다. 분위를 가르는 보험료 경계는 직장가입자와 지역가입자가 따로 정해져 있습니다.

가장 중요한 것 — 비급여는 계산에 들어가지 않습니다

“병원비를 수백만원 냈는데 환급이 없다”는 문의가 가장 많습니다. 거의 전부 이 이유입니다.

본인부담상한제는 건강보험이 적용된 급여 항목의 본인부담금만 계산합니다. 아래는 아무리 많이 내도 상한제와 무관합니다.

  • 상급병실료 차액 (1인실 등 추가금)
  • 도수치료·체외충격파 등 비급여 물리치료
  • 미용·성형 목적의 시술
  • 일부 신의료기술과 신약
  • 제증명 수수료

급여인데도 빠지는 것이 있습니다. 공단 안내 기준으로 2·3인실 입원료, 선별급여·전액본인부담, 치과 임플란트, 추나요법, 상급종합병원 외래 경증질환 진료, 경증·비응급 환자의 응급실 진료와 연 365회를 넘긴 외래의 90% 부담분, 그리고 국가·지자체에서 지원받은 의료비입니다. 이 계산기에는 이것을 뺀 급여 본인부담금을 넣어야 합니다.

그래서 영수증을 볼 때 급여와 비급여가 나뉜 칸을 먼저 확인해야 합니다. 총액이 커도 비급여가 대부분이면 환급 대상이 아닙니다.

신청은 8월 이후에 안내가 옵니다

공단이 전년도 진료분을 정산해 대상자에게 안내문을 보냅니다. 보통 8월 말 이후부터 순차적으로 나갑니다. 안내문의 신청서를 제출하면 계좌로 입금됩니다.

안내문을 못 받았어도 공단 홈페이지나 앱에서 조회할 수 있습니다. 소멸시효는 3년이므로 지난 해 것도 확인해 볼 만합니다.

사전급여라는 것도 있습니다. 같은 병원에서 한 해 본인부담금이 최고상한액(2026년 843만원)을 넘으면, 병원이 그 초과분을 공단에 직접 청구해 환자는 843만원까지만 냅니다. 본인 분위의 상한액과의 차이는 나중에 사후환급으로 받습니다. 요양병원은 2020년부터 사전급여에서 빠졌습니다.

자주 묻는 질문

Q. 병원비를 500만원이나 냈는데 왜 환급이 없나요?
비급여 비중이 큰 경우입니다. 본인부담상한제는 건강보험이 적용된 급여 항목의 본인부담금만 계산합니다. 상급병실료 차액, 도수치료, 미용·성형, 일부 신의료기술은 비급여라 아무리 많이 내도 상한제와 무관합니다. 급여여도 2·3인실 입원료, 선별급여, 임플란트, 추나요법, 상급종합병원 외래 경증질환 진료, 경증 응급실 진료와 연 365회 초과 외래의 90% 부담분은 빠집니다. 영수증에서 '급여'와 '비급여'가 나뉜 칸을 확인해 보세요.
Q. 소득분위는 어떻게 정해지나요?
연봉이나 재산이 아니라 진료받은 해의 건강보험료로 1~10분위를 나눕니다. 직장가입자는 연말정산으로 확정된 그해 평균 보험료, 지역가입자는 세대 전체의 그해 평균 보험료를 보고, 분위 경계 금액은 직장과 지역을 따로 정합니다. 공단이 산정하므로 본인이 예상한 구간과 다를 수 있습니다.
Q. 언제 돌려받나요?
전년도 진료분을 다음 해 8월 말 이후 순차적으로 정산해 안내문을 보냅니다. 신청서를 제출하면 계좌로 입금되고, 지급동의계좌를 등록해 두면 다음부터는 신청 없이 들어옵니다. 별도로 '사전급여'도 있는데, 같은 병원에서 한 해 본인부담금이 최고상한액(2026년 843만원)을 넘으면 그 초과분을 병원이 공단에 직접 청구하는 방식입니다. 요양병원은 사전급여 대상이 아닙니다.
Q. 요양병원에 오래 입원하면 왜 상한액이 올라가나요?
장기 입원을 통한 과다 이용을 억제하려는 장치입니다. 요양병원에 120일을 넘겨 입원하면 더 높은 상한액이 적용됩니다. 1분위 기준 90만원이 143만원이 되고, 10분위는 843만원이 1,096만원이 됩니다.
Q. 실손보험금을 받았으면 환급이 줄어드나요?
상한제 환급 계산 자체는 영향을 받지 않습니다. 다만 실손보험에서 이미 보상받은 부분에 대해 공단 환급까지 받으면 이중 보상이 되므로, 보험사가 환급금을 반영해 정산을 요구할 수 있습니다. 보험 약관을 확인하세요.

무엇을 근거로 계산하나

국민건강보험법 제44조 제2항 (본인일부부담금의 상한)
본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액을 넘는 경우, 공단이 그 초과 금액을 부담합니다.
같은 법 시행령 제19조 및 별표3
가입자의 소득수준 등에 따라 본인부담상한액을 정합니다. 요양병원에 120일을 초과해 입원한 경우에는 별도의 높은 상한액이 적용됩니다.
국민건강보험공단 「2026년도 본인부담상한액 안내」
일반 기준 1분위 90만원, 2~3분위 112만원, 4~5분위 173만원, 6~7분위 326만원, 8분위 446만원, 9분위 536만원, 10분위 843만원입니다. 요양병원 120일 초과 시 각각 143·181·245·404·580·698·1,096만원입니다.
적용 제외 — 비급여와 일부 급여
비급여(상급병실료 차액, 미용·성형, 일부 신의료기술 등)는 대상이 아닙니다. 급여 중에서도 선별급여, 전액본인부담금, 임플란트, 2·3인실 입원료, 추나요법, 상급종합병원 외래 경증질환 진료분, 경증·비응급 응급실 진료와 연 365회 초과 외래에 90%가 적용된 진료건은 제외됩니다(국민건강보험공단 본인부담상한제 안내).

상한액은 매년 1월 전국소비자물가변동률을 반영해 조정됩니다. 소득분위는 공단이 그해 보험료를 기준으로 산정하므로 예상과 다를 수 있습니다. 실손보험금을 이미 받은 경우 이중 보상 조정이 있을 수 있으니 보험 약관을 확인하세요.

계산 예시 — 직접 따라가 보세요

아래는 위 계산기가 실제로 거치는 단계입니다. 같은 값을 넣으면 같은 결과가 나오는지 확인해 보실 수 있습니다.

4~5분위 · 급여 본인부담 300만원 · 비급여 없음

  1. 1.적용 상한액 = 173만원
  2. 2.300만원 − 173만원 = 127만원

→ 환급 127만원 · 최종 부담 173만원

같은 조건인데 비급여가 500만원 더 있는 경우

  1. 1.급여 본인부담 300만원 → 환급은 그대로 127만원
  2. 2.비급여 500만원은 상한제 대상이 아님
  3. 3.최종 부담 = 173만원 + 500만원

→ 환급은 같은 127만원 · 최종 부담은 673만원

4~5분위 · 요양병원 121일 입원 · 급여 본인부담 300만원

  1. 1.120일을 넘겨 장기입원 상한 245만원 적용
  2. 2.300만원 − 245만원 = 55만원

→ 환급 55만원 — 하루 차이로 72만원을 더 부담합니다

이런 점을 자주 놓칩니다

총 진료비가 아니라 '본인부담금'입니다

영수증의 진료비 총액이 아니라, 그중 본인이 실제로 낸 급여 본인부담금을 넣어야 합니다. 공단 부담분은 빼고, 상한제에서 제외되는 급여 항목(2·3인실 입원료, 임플란트, 추나요법 등)도 뺍니다.

가족 것을 합칠 수 없습니다

본인부담상한제는 개인별로 적용됩니다. 배우자나 자녀의 의료비를 합산하지 않습니다. 같은 세대여도 각자 따로 계산합니다.

안내문을 못 받아도 조회할 수 있습니다

공단 홈페이지나 The건강보험 앱에서 환급금 조회가 가능합니다. 소멸시효가 3년이므로 지난 해 것도 확인해 보세요.

연도가 바뀌면 다시 0부터입니다

1월 1일부터 12월 31일까지의 진료가 기준입니다. 12월과 1월에 나눠 치료를 받으면 각각 다른 해로 계산되어 상한을 넘기기 어려워집니다. 큰 치료가 연말에 걸린다면 참고할 만합니다.

확인처와 갱신

이 계산기는 위에 적은 기준을 코드로 옮긴 것이며, 경계값 중심의 자동 검증 테스트를 두고 운영합니다. 기준이 개정되면 계산 로직과 이 설명을 함께 갱신합니다. 마지막 갱신: 2026-09-27

결과는 참고용 추정치입니다. 확정 금액과 자격 판단은 아래에서 확인하세요.

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