급여와 비급여 — 영수증 읽는 법

건강보험이 적용되는 항목입니다. 정해진 비율만큼만 본인이 내고 나머지는 공단이 냅니다.

외래는 의원 30%, 병원 40%, 종합병원 50%(병원·종합병원은 동 지역 기준, 읍·면은 5%p 낮음)이고, 상급종합병원은 진찰료 전액에 나머지의 60%입니다. 입원은 종별과 무관하게 20%입니다.

진찰료, 검사료, 처치료, 수술료, 약제비 등 치료에 필요한 표준적인 항목이 대부분 여기 들어갑니다.

건강보험이 적용되지 않아 100%를 본인이 냅니다. 그리고 본인부담상한제로도 돌려받지 못합니다.

대표적인 것들입니다.

• 상급병실료 차액 — 1인실 등 건강보험이 적용되지 않는 병실을 쓸 때의 추가금
• 도수치료·체외충격파 등 비급여 물리치료
• 미용·성형 목적의 시술
• 일부 신의료기술과 신약 — 아직 급여로 편입되지 않은 것
• 예방접종 중 국가지원 대상이 아닌 것
• 제증명 수수료 — 진단서·소견서 발급비
• 건강검진 중 국가검진 항목 외의 추가 검사

비급여만 조심하면 되는 것이 아닙니다. 건강보험이 적용되는 급여 항목 중에도 본인부담상한제 계산에서 빠지는 것이 있습니다. 공단 안내 기준입니다.

• 2·3인실 입원료 — 급여지만 부담률이 30~50%로 높고 상한제에서 빠집니다
• 선별급여·전액본인부담 항목
• 치과 임플란트와 추나요법의 본인부담금
• 상급종합병원 외래의 경증질환 진료분
• 경증·비응급 환자의 응급실 진료비(90% 부담분)와 연 365회를 넘긴 외래(90% 부담분)

진료비 계산서·영수증에는 항목이 급여와 비급여로 나뉘어 있습니다.

급여 칸은 다시 일부본인부담과 공단부담으로 갈립니다. 실제로 낸 돈은 ‘일부본인부담 + 비급여’입니다.

여기서 비급여 비중을 보세요. 총액이 커도 급여 본인부담이 적으면 본인부담상한제 환급 대상이 아닙니다. 반대로 급여 본인부담이 크면 환급 가능성이 있습니다.

영수증을 버리지 마세요. 실손보험 청구, 의료비 세액공제, 상한제 환급 확인에 모두 필요합니다.

숫자로 보면 명확합니다. 의원에서 급여 10만원, 비급여 90만원짜리 진료를 받았다고 해봅시다.

급여 본인부담은 10만원 × 30% = 3만원. 비급여는 90만원 전액. 합쳐서 93만원입니다.

명목 본인부담률은 30%인데 실제로는 93%를 냈습니다. 도수치료나 비급여 주사를 많이 받는 경우에 실제로 이런 구조가 됩니다.

진료 전에 “이건 급여인가요 비급여인가요”를 물어보는 것만으로 예상 밖의 청구를 상당히 줄일 수 있습니다.

암 환자는 산정특례로 급여 본인부담률이 5%로 내려갑니다. 그런데도 병원비 부담이 큰 경우가 많습니다.

비급여는 산정특례와 무관하기 때문입니다. 급여 1,000만원에 5%면 50만원인데, 비급여 항암제나 비급여 검사가 수백만원이면 그건 그대로 부담합니다.

그래서 중증질환에서는 “급여화가 되었는가”가 실질적인 관심사가 됩니다.

건강보험에서 비급여여도 민간 실손의료보험에서는 보상 대상인 경우가 많습니다. 다만 자기부담금이 있고, 세대별로 보장 범위가 다릅니다.

특히 도수치료·비급여 주사·MRI 등은 최근 세대 실손에서 별도 특약으로 빠졌거나 자기부담률이 높습니다. 본인 보험의 세대와 약관을 확인하세요.

건강보험 급여/비급여와 실손보험 보상 여부는 별개의 기준이라는 점만 기억하면 됩니다.