감기로 대학병원에 가면 안 되는 이유 — 병원 종별 본인부담률

외래 진료의 본인부담률은 의료기관 종별로 정해져 있습니다.

• 의원 30% — 동네 의원, 치과의원, 한의원
• 병원 40% — 병상 30~100개 (읍·면 지역은 35%)
• 종합병원 50% — 병상 100개 이상 (읍·면 지역은 45%)
• 상급종합병원 진찰료 전액 + 나머지의 60% — 대학병원 등
• 약국 30% — 처방조제

상급종합병원 외래는 흔히 60%라고 하지만 정확하지 않습니다. 시행령 별표2는 진찰료 총액에 (나머지 진료비 × 60%)를 더한 금액으로 정합니다. 진찰료만큼은 공단이 한 푼도 내지 않는다는 뜻이라, 실제 부담률은 60%를 넘습니다.

65세 이상은 동네 의원에서 진료비 총액이 1만 5천원 이하면 1,500원 정액만 냅니다(2만원까지 10%, 2만 5천원까지 20%). 반대로 1세 미만 영유아와 임신부는 종별 부담률이 낮게 따로 정해져 있습니다.

부담률만 두 배가 아니라 진료비 자체가 다릅니다. 상급기관일수록 수가 가산이 붙어 같은 진료도 총액이 높습니다.

게다가 대학병원에서는 검사를 더 많이 하는 경향이 있고, 비급여 항목이 붙을 여지도 큽니다.

체감상 감기 진료 한 번에 의원은 5천원 안팎, 대학병원은 3~5만원이 나오는 경우가 흔합니다.

상급종합병원 외래는 원칙적으로 요양급여의뢰서(진료의뢰서)가 있어야 건강보험이 적용됩니다.

없이 그냥 가면 급여가 인정되지 않아 전액을 본인이 부담하는 경우가 있습니다. 60%가 아니라 100%입니다.

응급, 분만, 치과, 가정의학과, 등록 장애인 등 예외가 있지만, 일반적인 외래라면 의뢰서를 받아 가는 것이 원칙입니다.

의뢰서는 동네 의원이나 병원에서 받습니다. 어차피 한 번 진료를 받아야 하니, 거기서 해결되면 그것으로 끝나는 경우도 많습니다.

입원 본인부담률은 어디서 하든 20%입니다. 종별로 다르지 않습니다. 입원 식대는 50%를 부담합니다.

다만 오래 입원하면 입원료 부담이 올라갑니다. 요양병원·정신병원이 아닌 곳에서 일반병실에 16일 이상 연속 입원하면, 입원료에 한해 16~30일째는 25%, 31일째부터는 30%가 됩니다(다인실 기준 — 상급종합병원 5인실 이상, 그 밖의 병원 4인실 이상. 2·3인실은 더 높고, 불가피한 장기입원으로 고시된 경우는 제외).

2·3인실은 급여지만 입원료 부담률이 따로 있습니다. 종합병원·병원의 2인실 40%, 3인실 30%이고, 상급종합병원은 2인실 50%·3인실 40%·4인실 30%입니다. 이 입원료는 본인부담상한제 계산에서도 빠집니다.

1인실 같은 상급병실료 차액은 비급여라 전액 본인 부담이고 상한제로도 돌려받지 못합니다. 다인실이 없어 부득이 상급병실을 쓰게 되는 경우가 있으니 입원 전에 확인해 보세요.

제도가 의도하는 순서는 이렇습니다.

• 가벼운 증상·만성질환 관리 — 동네 의원
• 의원에서 해결이 안 되거나 정밀검사가 필요 — 병원·종합병원 (의뢰서)
• 중증·희귀질환, 큰 수술 — 상급종합병원 (의뢰서)

연간 외래 진료가 365회를 넘으면, 넘은 진료부터 본인부담률이 90%가 됩니다(시행령 별표2 제5호의2). 이 90% 부담분은 본인부담상한제 계산에서도 빠집니다.

의학적으로 필요한 진료를 막으려는 것이 아니라, 반복적인 과다 이용을 억제하려는 취지입니다. 아동·임산부와, 장애인·희귀난치성질환자·중증질환자 중 고시된 사람은 예외입니다.

일반적인 이용 수준이라면 해당될 일이 거의 없습니다.

여기서부터는 부담률을 낮추는 쪽입니다. 중증질환은 치료비가 커서 본인부담률을 크게 낮춰 주는 제도가 있습니다. 본인일부부담금 산정특례입니다.

다만 진단만으로 자동 적용되지 않습니다. 등록해야 합니다. 이걸 모르고 몇 달을 일반 부담률로 내는 경우가 있습니다. 질환별로 부담률과 기간이 다릅니다.

• 암 — 등록일부터 5년간 5%
• 희귀질환·중증난치질환 — 10% (질환별로 기간이 정해짐)
• 중증화상 — 등록일부터 1년간 5% (필요시 1년 연장)
• 심장질환·뇌혈관질환 — 해당 수술·시술일부터 30일간 5%
• 중증외상 — 손상 중증도에 따라 30일간 5%
• 결핵 — 산정특례 등록 시 본인부담 면제

의사가 발급한 건강보험 산정특례 등록 신청서를 공단에 제출합니다.

실무에서는 병원이 대행해 주는 경우가 많습니다. 진단을 받으면 담당의나 원무과에서 안내합니다. 안내가 없다면 먼저 물어보세요.

본인이 직접 할 수도 있습니다. 공단 지사 방문, 팩스, 우편, The건강보험 앱 모두 가능합니다.

등록일부터 적용됩니다. 진단일로 소급되지 않는 경우가 있으니 미루지 마세요.

산정특례는 등록한 질환과 관련된 진료에만 적용됩니다.

암으로 등록했다면 암 치료와 그 합병증 진료에는 5%가 적용되지만, 같은 병원에서 감기로 진료받으면 위에서 본 일반 종별 부담률입니다.

영수증에 어떤 상병코드로 청구됐는지에 따라 갈립니다. 적용이 안 된 것 같다면 병원에 확인해 보세요.

가장 중요한 한계입니다. 산정특례는 급여 항목의 본인부담률만 낮춥니다.

비급여 항암제, 비급여 검사, 상급병실료 차액은 그대로 전액 본인 부담입니다. 그리고 본인부담상한제로도 돌려받지 못합니다.

암 환자의 병원비 부담이 여전히 큰 이유가 이것입니다. 급여 1,000만원에 5%면 50만원인데, 비급여 항암제가 수백만원이면 그건 그대로 부담합니다.

그래서 치료 방법을 정할 때 “이 약이 급여가 되는지”를 확인하는 것이 실질적으로 큰 차이를 만듭니다.

암은 등록일부터 5년입니다. 이 기간이 지나면 일반 부담률로 돌아갑니다. 재발하거나 전이되면 재등록할 수 있으니 담당의와 상의하세요. 희귀·중증난치질환은 질환에 따라 기간이 다르고, 계속 치료가 필요하면 연장되는 경우가 많습니다.

산정특례 외에도 중증질환자를 위한 제도가 있습니다.

• 본인부담상한제 — 산정특례를 적용해도 남는 부담이 상한을 넘으면 환급
• 재난적 의료비 지원 — 소득 대비 의료비 부담이 과도한 경우 지원
• 의료비 세액공제 — 산정특례 대상자는 한도 없이 공제
• 장애인 등록 — 해당되면 별도의 혜택