실손보험과 건강보험은 어떻게 맞물리나 — 비급여를 사이에 두고

병원 영수증은 크게 급여와 비급여로 나뉩니다. 그리고 급여는 다시 공단부담금과 본인부담금으로 갈립니다.

공단부담금은 건강보험이 대신 내 주는 몫이라 내가 낼 일이 없습니다. 급여 본인부담금은 내가 내되 종별로 30~60%가 정해져 있고, 한 해 합계가 크면 본인부담상한제로 일부를 돌려받습니다.

비급여는 다릅니다. 건강보험이 아예 관여하지 않아 전액을 내가 냅니다. 상급병실료 차액, 도수치료, 미용·성형, 일부 신의료기술이 여기 해당합니다.

실손보험이 주로 채우는 것이 바로 이 비급여와 급여 본인부담금입니다.

• 공단부담금 — 건강보험 몫. 내가 내지 않습니다
• 급여 본인부담금 — 내가 냄. 상한제 대상이고 실손도 일부 보상
• 비급여 — 전액 내가 냄. 상한제 대상이 아니고 실손이 주로 맡는 자리

실손보험은 낸 만큼 그대로 돌려주는 구조가 아닙니다. 자기부담금과 보장 한도, 그리고 면책 항목이 있습니다.

자기부담금은 일정 비율이나 금액을 본인이 부담하게 하는 장치입니다. 세대에 따라 비율이 다르고, 급여와 비급여에 다른 비율을 적용하는 경우도 있습니다.

면책 항목도 넓습니다. 미용·성형, 치과 보철, 임신·출산, 예방 목적 진료 등은 대체로 보장하지 않습니다. 건강검진 비용도 통상 대상이 아닙니다.

그래서 비급여 100만원을 냈다고 100만원이 나오지 않습니다. 본인 약관의 자기부담률과 면책 조항을 확인해야 실제 금액이 보입니다.

여기가 이 글에서 가장 중요한 부분입니다.

본인부담상한제로 공단에서 환급을 받으면, 이미 실손보험금을 받은 부분과 겹치는 문제가 생깁니다. 같은 지출을 두 곳에서 보상받는 셈이 되기 때문입니다.

그래서 보험사가 나중에 정산을 요구할 수 있습니다. 공단 환급금만큼 실손금을 돌려달라거나, 다음 청구에서 차감하는 방식입니다. 약관에 근거가 들어 있습니다.

"공단에서 환급받았는데 보험사가 돈을 내놓으라고 한다"는 상황이 이것입니다. 잘못된 청구가 아니라 이중 보상을 막는 구조입니다.

중요한 것은 상한제 환급 계산 자체는 실손과 무관하다는 점입니다. 실손을 받았든 안 받았든 공단이 돌려주는 금액은 같습니다. 조정은 그 뒤의 문제입니다.

큰 병원비가 나왔을 때 돈이 움직이는 순서는 대체로 이렇습니다.

• ① 병원에서 정산 — 공단부담금은 빠지고, 급여 본인부담금과 비급여를 냅니다
• ② 실손보험 청구 — 약관에 따라 자기부담금을 뺀 금액을 받습니다
• ③ 이듬해 상한제 정산 — 급여 본인부담금이 소득분위별 상한을 넘으면 공단이 환급합니다
• ④ 보험사 정산 — 환급과 겹치는 부분이 있으면 조정될 수 있습니다

첫째, 영수증에서 급여와 비급여가 나뉜 칸을 봅니다. 총액이 커도 비급여가 대부분이면 상한제 환급 대상이 아닙니다. 반대로 급여 본인부담금이 크면 환급 가능성이 있습니다.

둘째, 큰 치료 전에 비급여 항목을 물어봅니다. 같은 치료라도 급여로 되는 방법과 비급여인 방법이 나뉘는 경우가 있습니다. 금액 차이가 크므로 미리 확인할 가치가 있습니다.

셋째, 본인 실손 약관의 자기부담률과 면책 항목을 확인합니다. 가입 시기에 따라 조건이 크게 다릅니다.

넷째, 상한제 환급 안내는 이듬해 8월 이후에 옵니다. 안내문을 못 받았어도 공단 누리집이나 앱에서 조회할 수 있고, 소멸시효가 3년이라 지난 해 것도 확인해 볼 만합니다.

이 글은 제도의 구조를 설명한 것이지 보험 상품을 권하거나 비교하는 글이 아닙니다. 특정 상품이 유리하다고 말할 위치에 있지 않습니다.

실손보험은 가입 시기에 따라 자기부담률과 보장 범위가 크게 다르고, 갱신 조건도 상품마다 다릅니다. 본인 약관을 확인하는 것이 유일한 정확한 방법입니다.

건강보험 쪽 확정 사항은 국민건강보험공단(1577-1000)에서, 실손보험 쪽은 가입한 보험사에서 확인하세요.