산정특례 — 등록해야 적용됩니다

질환별로 부담률과 기간이 다릅니다.

• 암 — 등록일부터 5년간 5%
• 희귀질환·중증난치질환 — 10% (질환별로 기간이 정해짐)
• 중증화상 — 등록일부터 1년간 5% (필요시 1년 연장)
• 심장질환·뇌혈관질환 — 해당 수술·시술일부터 30일간 5%
• 중증외상 — 손상 중증도에 따라 30일간 5%
• 결핵 — 산정특례 등록 시 본인부담 면제

의사가 발급한 건강보험 산정특례 등록 신청서를 공단에 제출합니다.

실무에서는 병원이 대행해 주는 경우가 많습니다. 진단을 받으면 담당의나 원무과에서 안내합니다. 안내가 없다면 먼저 물어보세요.

본인이 직접 할 수도 있습니다. 공단 지사 방문, 팩스, 우편, The건강보험 앱 모두 가능합니다.

등록일부터 적용됩니다. 진단일로 소급되지 않는 경우가 있으니 미루지 마세요.

산정특례는 등록한 질환과 관련된 진료에만 적용됩니다.

암으로 등록했다면 암 치료와 그 합병증 진료에는 5%가 적용되지만, 같은 병원에서 감기로 진료받으면 일반 부담률입니다.

영수증에 어떤 상병코드로 청구됐는지에 따라 갈립니다. 적용이 안 된 것 같다면 병원에 확인해 보세요.

가장 중요한 한계입니다. 산정특례는 급여 항목의 본인부담률만 낮춥니다.

비급여 항암제, 비급여 검사, 상급병실료 차액은 그대로 전액 본인 부담입니다. 그리고 본인부담상한제로도 돌려받지 못합니다.

암 환자의 병원비 부담이 여전히 큰 이유가 이것입니다. 급여로 편입되지 않은 신약을 쓰는 경우 특히 그렇습니다.

치료 방법을 정할 때 “이 약이 급여가 되는지”를 확인하는 것이 실질적으로 큰 차이를 만듭니다.

암은 등록일부터 5년입니다. 이 기간이 지나면 일반 부담률로 돌아갑니다.

재발하거나 전이되면 재등록할 수 있습니다. 담당의와 상의하세요.

희귀·중증난치질환은 질환에 따라 기간이 다르고, 계속 치료가 필요하면 연장되는 경우가 많습니다.

산정특례 외에도 중증질환자를 위한 제도가 있습니다.

• 본인부담상한제 — 산정특례를 적용해도 남는 부담이 상한을 넘으면 환급
• 재난적 의료비 지원 — 소득 대비 의료비 부담이 과도한 경우 지원
• 의료비 세액공제 — 산정특례 대상자는 한도 없이 공제
• 장애인 등록 — 해당되면 별도의 혜택